Куріння – це великі ризики для здоровʼя людини. Курці про них знають, але, на жаль, продовжують курити. Тому інколи паралельно відбуваються два процеси: відмови від цієї згубної звички та лікування набутих через неї хвороб, що дуже непросто.
Про особливості лікування артеріальної гіпертензії (АГ) у пацієнтів з тривалим досвідом куріння, на клінічному прикладі з власної практики розповіла Наталія ОСОВСЬКА, д. мед.н., професорка і завідувачка кафедри терапії з курсом загальної практики – сімейної медицини Вінницького національного університету імені М.І.Пирогова, головний лікар діагностично-лікувального центру серцево-судинної патології.
Курці з тривалим стажем (понад 10 років) – це люди з багатьма патологічними станами: артеріальною гіпертензією (АГ), тахікардією, ІХС, ожирінням, ХОЗЛ тощо. Куріння бере активну участь у патогенезі всіх цих захворювань, переважно, підтримуючи певний рівень запалення та гіперсимпатику. При цьому з курцями вкрай важко домовитися! На жаль, лише невеликий відсоток людей погоджуються відмовитися від куріння, тож стратегію лікування слід вибудовувати, прийнявши ці обставини. Та все ж, є фактори, на які можна вплинути, аби зменшити ризики серцево-судинної катастрофи.
Фактори серцево-судинного ризику, що можна модифікувати:
Інші фактори нам непідвладні, їх неможливо модифікувати:
Навіть якщо людина має АГ та метаболічний синдром (МС), її ризики все одно оцінюють з точки зору розвитку або ускладнення серцево-судинних подій (інфаркту або інсульту). Особливо, коли йдеться про людей молодого працездатного віку – 40-60 років.
Сьогодні таку оцінку проводять за новою шкалою визначення 10-річного ризику SCORE-2. За цією шкалою (як, власне, і за попередніми), Україна належить до країн з дуже високим ризиком серцево-судинних катастроф. Тож, лікар має обрати для оцінки відповідну шкалу (для країн з дуже великим ризиком), потім – таблицю відповідно до статі пацієнта, його віку і статусу куріння, де є приблизні (найближчі до цього пацієнта) рівні АТ та не- холестерин високої щільності), за формулою: не-ХС-ЛПВЩ = загальний холестерин – ХС ЛПВЩ («гарний» холестерин).
Корекцію оцінки ризику необхідно робити з віком, коли людина переходитиме до наступної вікової категорії.
Пацієнтові, який звернувся до лікаря зі скаргами на запаморочення:
Скарги: коли підводиться з ліжка або нахиляється, аби взути черевики, відчуває запаморочення. Цей симптом наростає, одного разу чоловік повністю втратив рівновагу й впав. Власне, саме це стало поштовхом для візиту до лікаря.
Тож, якщо АТ та ІМТ майже в нормі, то з холестерином ситуація інша: не-ХС ЛПВЩ = 5,8 – 0,9 = 4,9 ммоль/л. Це доволі високий показник.
Проаналізувавши анамнестичні дані та показники лабораторних досліджень стану здоров’я пацієнта, його ризик за шкалою SCORE-2 = 16%. Іншими словами, ризик серцево-судинної смерті чоловіка протягом 10 років є дуже високий!
Загалом, враховувати потрібно всі шкідливі звички, а не лише куріння. Наприклад, такі як вживання алкоголю або зловживання сіллю. Вони також підвищують ризики розвитки серцево-судинної катастрофи, але у випадку, який ми розглядаємо нині, головний внесок все ж таки належить саме курінню.Індекс куріння або «пачко-роки» (необхідність КТ*скринінгу)
| Дуже високий ризик | Вік ≥ 55 років; Паління ≥ 30 пачко-років; Якщо не покинув палити ≥ 15 років назад | Кількість цигарок за добу Х роки куріння: 20 шт. у пачці = кількість пачко-років; 1 пачка в день 30 років = індекс паління 30 |
| Високий ризик | Вік ≥ 50 років; Паління ≥ 20 пачко-років; Будь-який один фактор ризику крім паління | |
| Помірний ризик | Вік ≥ 50 років; Паління ≥ 20 пачко-років або пасивне паління; Відсутність інших факторів ризику | |
| Низький ризик | Паління < 20 пачко-років; Будь який вік; Відсутність інших факторів ризику |
| КТ* – комп’ютерна томографія |
На жаль, мусимо констатувати: коли наш пацієнт перетне межу 50 років, йому необхідно буде пройти скринінгове дослідження КТ з метою виявлення/виключення новоутворень (перш за все у бронхах та легенях).
Щодо алкоголю, найбільш небезпечний його різновид – пиво. Цей напій належить високоосмотичних діуретиків, що може погіршувати функцію нирок, які й без того мають велике навантаження через високий артеріальний тиск.
В контексті МС, слід відзначити, що ІМТ 25 кг/м² – це верхня межа норми, а з огляду на спосіб життя та наявність шкідливих звичок, перспектива розвитку МС виглядає доволі реалістично.
Щодо споживання солі, хоч ми й не мали даних від пацієнта щодо зловживання нею, натомість знаємо, що чоловік нерідко споживає фаст-фуд, а така їжа, як правило, містить багато солі та ще й трансжирів.
Американська діабетична асоціація (ADA) рекомендує:
Виходячи з тих показників систолічного АТ, які має наш пацієнт – 140-155/80 мм рт.ст., за сучасною класифікацією, він страждає на гіпертонію 1 ступеня (САТ: 140-159 мм рт.ст., ДАТ: 90-99 мм рт.ст.).
Але, зважаючи на інші наявні фактори, навіть 1 ступінь АГ для цього пацієнта – це середньо-високий ризик гіпертоніка. Так, він поки що не має симптомів атеросклеротичної патології, але, на жаль, у чоловіків часто першим симптомом є інфаркт. Тож, цей ризик доволі високий у нашого пацієнта.
Прагнучи корегувати серцево-судинні ризики, потрібно провести певні додаткові обстеження. Зокрема, ультразвукове дуплексне сканування судин голови та шиї (або доплерографія). Така візуалізація може виявити додаткові ризики – судинну патологію у т.ч. атеросклеротичні бляшки різної локалізації тощо.
У нашого пацієнта було виявлено атеросклеротичне ураження – бляшку, що перекривала 20% просвіту судини шиї. По суті, було виявлено атеросклероз, що поки не дав про себе знати якимись симптомами. А отже, пацієнту будуть призначені гіполіпідемічні лікарські засоби та інші методи нормалізації ліпідного обміну.
Відповідно до нових комплексних рекомендацій Європейського товариства гіпертонії (ESH), алгоритм лікування гіпертонії виглядає як на схемі, наведені нижче.
Попри те, що у нашому випадку АГ 1 ступеня, розпочати лікування з монотерапії не можна через обтяжений курінням анамнез.
У відомому дослідженні SPRINT, де оцінювалися ризики несприятливих наслідків інтенсивного зниження АТ, у т.ч. у пацієнтів, які курять, дослідники виявили збільшення відносного ризику у курців у 10 (!) разів. Іншими словами, коли учасникам дослідження, які не курять, знижували АТ до рівня < 120/80 мм рт.ст., їхні ризики серцево-судинних катастроф знижувалися. У курців – навпаки, ризики ставали клінічно значущими. Тобто, реалізовувалися інфарктами або інсультами. У висновках, зокрема, йшлося про те, що одна з груп (курці) парадоксально відповіла на інтенсифікацію терапії АГ, порівняно зі стандартним лікуванням. Автори дослідження пов’язують негативний результат інтенсивного лікування з додатковою дією куріння на перфузійний АТ в органах мішенях і особливо, при вираженому зниженні ДАТ.
Тож, дослідники резюмували: необхідно лікувати куріння…
Понад двадцять років тому, у 2000 році, були опубліковані дані відомого дослідження HOPE, що тривали з 1995 року. У ньому брали участь пацієнти, які належали до групи високого ризику майбутніх летальних або нефатальних серцево-судинних подій через вік понад 55 років, наявні серцево-судинні захворювання (ССЗ) або в анамнезі та/або цукровий діабет.
Люди з діабетом мали, принаймні ще один з таких факторів ризику як: хвороба судин, куріння, високий рівень ХС або АГ.
Молекула, що досліджувалася – раміприл.
Випробовування було зупинено достроково за порадою Комітету з моніторингу даних через переконливі докази користі терапії раміприлом щодо комбінованої кінцевої точки серцево-судинної смерті, у т.ч. зниження ризику інсульту на 32%, інфаркту міокарда на 20%, смерті від ССЗ на 26% та смерті від усіх причин на 16%.
Отже, у дослідженні було показано, що раміприл зберігав життя кожному п’ятому пацієнту, незалежно від його коморбідності.
Одним з висновків цієї наукової роботи була думка про те, що раміприл не лише ефективно та безпечно знижував АТ, а ще й запобігав розвитку атеросклерозу.
Отже, успіх раміприлу у дослідженні HOPE був настільки переконливим, що у наступних дослідженнях (наприклад, дослідження ONTARGET) учені ставили за мету порівняти, чи буде БРА телмісартан настільки ж ефективним як раміприл?
Завдяки проведеним клінічним випробовуванням, встановлено, що куріння впливає на антигіпертензивної терапію, поступово знижуючи її ефективність.
Так, в одному з проспективних досліджень курцям та людям, які не курять призначали амлодипін.
Виявили, що у короткостроковій перспективі куріння дійсно зменшує ефект амлодипіну щодо зниження жорсткості артерій незалежно від середнього рівня АТ. Але подальші дослідження показали, що триваліший прийом амлодипіну (через 6-7 місяців) сприяє зменшенню жорсткості артерій.
Отже, щодо вдалої комбінації для лікування АГ у курців, то найкращим варіантом може бути блокатор РАС з селективним антагоністом кальцію.
Приміром, нашому пацієнту призначено комбінацію: раміприл 5, 10 мг + розувастатин 20 мг.
Сьогодні йшлося про тютюнокуріння. Але зараз проводиться чимало досліджень щодо впливу «здорових альтернатив», як вони себе позиціюють, курінню сигарет. Спікер навела результати одного з таких, де досліджувався вплив вейпів – електронних сигарет на серцево-судинну систему підлітків. Вейпінг виявився навіть шкідливішим (!) за звичайні сигарети. Його судинні ефекти включають підвищення артеріальної жорсткості та АТ, симпатичного тонусу, а також підвищений окислювальний стрес та запалення. До того ж, вейп дуже швидко призводить до збільшення С-реактивного білку.
Джерело інформації: Фарма медіа
.
