Біль не можна терпіти, глушити знеболювальними або «мужньо» ігнорувати. Він завжди сповіщає про негаразди в нашому організмі, і ніколи, на жаль, не помиляється. Особливо, коли йдеться про опорно-руховий апарат. Адже зволікання або неправильне лікування може призвести й до інвалідності.

Суглобовий синдром – болісний супутник багатьох хвороб

До аптеки йдуть не по діагноз, а по допомогу

Біль – лише одна з складових суглобового синдрому (СС) – клінічного симптомокомплексу, якому також притаманні явища синовіїту, скутість, крепітація (хрускіт), обмежена рухливість та деформація суглобів.

На сьогодні відомо близько двохсот захворювань, що супроводжуються такими симптомами. Найпоширеніші з них є:

• остеоартрит;
• ревматична лихоманка;
• ревматоїдний артрит;
• СЧВ;
• системні васкуліти;
• подагра;
• реактивні артрити тощо.

Встановити діагноз на ранній стадії розвитку СС, вдається нечасто і не лише через велику кількість ревматичних захворювань, що уражають суглоби, а й через те, що симптоми на ранніх етапах, часто, відсутні.

І хоч встановлення й уточнення діагнозу – справа лікаря, по медичну допомогу до фармацевта часто звертаються пацієнти з СС, найчастіше, при – деформуючому остеоартриті та подагрі.Суглобовий синдром

Захворювання	Характеристика суглобового синдрому
Ревматична лихоманка	Уражає крупні і середні суглоби; симетричність, «летючість» доброякісність перебігу (відсутність деформацій)
Ревматоїдний артрит	Уражає переважно дрібні суглоби; виражений стійкий больовий синдром; скутість; ранній розвиток деформацій суглобів; руйнування хряща і кістки; узури; звуження суглобової щілини
Ювенільний ревматоїдний артрит	Артрити – болючість або обмежена рухливість суглоба; біль або гіпертермія суглоба
Вовчаковий синдром	Поліартралгії; зрідка – деформація суглоба
Системна склеродермія	Поліартралгії; ревматоїдоподібний поліартрит; псевдоартрит
Вузликовий поліартеріїт	Уражає перважно крупні суглоби нижніх кінцівок; поліартралгії; зрідка — артрит
Анкілозуючий спонділоартрит	Обов’язково (!) ураження хребта
Деформуючий остеоартрит	Виражений больовий синдром: «механічні болі», «стартові болі», тупі нічні болі; скутість, крепітація суглобів, деструкція хряща
Реактивний артрит	Гострий початок; артрит в дебюті несиметричний, з висхідним залученням суглобів (починаючи зі стоп); гіпертермія шкіри над суглобом без гіперемії; часто – ранкова скутість; розвиток тендинитів, бурситів, пероститів
Подагра	Найчастіший дебют – запалення першого п’ясно-фалангового суглоба, що супроводжується нестерпним болем та почервонінням; виникає вночі
Найчастіший дебют – запалення першого п’ясно-фалангового суглоба, що супроводжується нестерпним болем та почервонінням; виникає вночі	Біль та припухлість дистальних суглобів рук та/або ніг; різноспрямовані підвивихи пальців рук; асиметричний хронічний артрит; багрово-синє забарвлення шкіри над ураженими суглобами

Отже, фармацевт має знати певні ознаки, що дозволяють швидко зорієнтуватися щодо захворювання, що спричиняє СС. Наприклад, локалізація: при подагрі – стопа (гомілково-ступневий суглоб або перший палець стопи) + характеристики, вказані в таблиці.

Деформуючий остеоартрит – хронічний стан, тобто пацієнт живе з постійним болем, а тому нерідко звертається саме до аптеки, бо всю інформацію від лікаря вже отримав.

Остеоартроз чи остеоартрит?

У чому різниця і яке значення вона має

Існує відома термінологічна розбіжність щодо назви захворювання: остеоартроз (звична назва для фармацевтів) чи остеоартрит – термін, який вживають лікарі-терапевти.

Коли ми застосовуємо перший термін, маємо на увазі дегенеративні процеси, що відбуваються з віком. Тобто, це фізіологічний процес (хоча й не для всіх без винятку, адже не кожна людина поважного віку обов’язково матиме симптоми остеоартрозу) порушення структур та функцій органів та систем, що відбувається у зв’язку із старінням людини.

А от остеоартрит – це хронічне захворювання суглобів дегенеративно-запального характеру, що характеризується ураженням хрящів, ремоделюванням епіфізів кісток, розвитком остеофітів, а у пізніх стадіях хвороби – стійкою деформацією суглобів.

Причина остеоартриту

Основна причина – порушення співвідношення між механічними навантаженнями на суглобову поверхню хряща та можливістю компенсації цього навантаження. Чим більше навантаження. Тим більше необхідно дбати про стимуляцію його репарації.

Чинники виникнення остеоартриту:

• механічний (професійні артрози через надмірні навантаження, яким піддаються суглоби шахтарів, балерин, вантажників; спортивні артрози у бігунів, футболістів тощо та метаболічні навантаження – при ожирінні. Особливо, коли людина з надмірною масою тіла починає активно займатися спортом);
• зниження резистентності хряща внаслідок травми, артриту, метаболічних/мікроциркулярних/судинних змін до звичайних фізіологічних навантажень, коли відбувається порушення фізико-хімічних властивостей хряща.

Нагадаємо, що суглобові (або гіалінові) хрящі складаються з різноманітних глікозаміногліканів (ГАГ):

• протеоглікани;
• глікозаміноглікани: хондроїтинсульфат, дерматасульфат, кератансульфат;
• глюкозамін;
• колаген;
• гіалуронова кислота (основний амортизатор).

Отже, коли вище мова йшла про необхідність репарації великих навантажень на суглоб, йшлося про підвищену потребу у ГАГ – хондроїтинсульфат, гіалуронова кислота тощо.

Механізм розвитку остеоартриту

• Механічний тиск на хрящ, що призводить до розриву колагенової мережі з утворенням глибоких розколин і дифузії протеогліканів крізь пошкоджену тканину.
• Але, не лише механічний тиск – це провідний, але не єдиний механізм. Порушення синтезу протеогліканів хондроцитами також призводить до розвитку патології. Цей синтез, наприклад, сповільнюється з віком і так розвивається остеоартроз. Адже у цьому випадку часто поєднуються два фактори: збільшення навантаження та сповільнення процесу регенерації.
• Підвищення активності лізосомальних ферментів, інтерлейкінів IL-1, IL-6, фактора некрозу пухлин – запалення.
• Імунологічні порушення (підвищення функції Т-хелперів і поява аутоантитіл до компонентів хряща), активація перекисного окиснення ліпідів і пригнічення антиоксидантно-оксидантної системи захисту організму;
• Порушення мікроциркуляції (кровопостачання). Адже хрящ не має своїх судин, і живиться коштом охрястя (перихо́ндрію), тож атеросклеротичні ураження судин, що з’являються, наприклад, з віком, погіршують кровопостачання і сповільнюють процеси регенерації.
• Гормональні зміни (надлишок естрогенів на тлі недостатності прогестерону та андрогенів).

Симптоми і клінічні особливості остеоартриту

Симптоми

• Ниючий біль у суглобах, що посилюється при фізичних навантаженнях;
• зменшення обсягу руху суглобів;
• хрускіт;
• відчуття скутості під час відпочинку, ранкова скутість суглобів, що триває зазвичай < 30 хвилин.

Запідозрити остеоартрит можна за такими клінічнимиознаками:

• Вік – 50+ (жінки хворіють частіше);
• крепітація (хрускіт суглобів);
• біль виникає при початку руху (стартовий біль) і зникає після припинення навантаження;
• першими страждають суглоби, що несуть велике навантаження;
• ранкова скутість відсутня або триває до 30 хв;
• симптоми спостерігаються щодня протягом останнього місяця;
• наявність вузликів Гебердена і Бушара на суглобах кисті.

Групи ризику остеоартриту

• вік 60+; особи з травмами суглобів в анамнезі;
• наявність хронічних захворювань: ендокринної системи, метаболічні порушення, ревматичні хвороби;
• робітники:
• зайняті важкою фізичною працею,
• робота вимагає тривалої статичної незручної пози (під час хірургічних втручань з лапароскопічним доступом, приміром), сидіння навпочіпки, стояння навколішки тощо;
• заняття професійним спортом;
• надлишкова маса тіла.

Лікування остеоартриту

Основні напрямки терапії

• Протизапальна терапія (НПЗП, антагоністи рецепторів IL-1. Ферменти, ГКС в/с);
• хондропротектори;
• антиоксиданти, ЛЗ для покращення кровообігу;
• ЛФК;
• фізеотерапія;
• протезування.

Фармацевтична опіка при остеоартриті

Як і зазичай, необхідно з’ясувати:

• у кого виникла проблема (діти чи дорослі, стать);
• як давно виникло нездужання і скільки часу триває;
• яких заходів вжито перед зверненням до аптеки;
• які ліки вже приймались з метою профілактики захворювання.

Загрозливі симптоми

При виявленні симптомів, наведених нижче, необхідно відразу (!) направляти пацієнта до лікаря, аби не затримувати процес встановлення діагнозу і щонайшвидшого початку лікування. Адже чим раніше стартує адекватна терапія, тим менші шанси інвалідизації.

1. Біль в суглобах супроводжується висипкою на шкірі;
2. Біль в суглобах супроводжується підвищенням температури тіла (понад 37,8 ˚С);
3. Біль в суглобах супроводжується болем у м’язах;
4. Після фізичного навантаження в ділянці ураженого суглоба з’являється сильний біль і обмеження рухів або зростає інтенсивність болю;
5. В ділянці ураженого суглоба підвищується температура, з’являється почервоніння, набряк та обмеження руху суглоба;
6. Біль в суглобі/суглобах з’явилася після травми;
7. Біль в суглобі/суглобах з’явилася після нещодавно перенесеного інфекційного захворювання (вірусного або бактеріального) – ГРВІ, грип, COVID-19, пневмонія тощо;
8. Біль і ранкова скутість у дрібних суглобах триває понад 30 хвилин;
9. Біль та порушення функції суглоба виникли внаслідок травми.

Медикаментозна терапія

Отже, якщо таких симптомів не виявлено, фармацевт може запропонувати пацієнтові препарати для полегшення його стану анальгетики або НПЗП для місцевого або системного застосування протягом 10 днів.

ЛЗ, що відпускаються без рецепта для симптоматичного лікування остеоартроза

Відповідно до чинного Протоколу фармацевта при відпуску готових лікарських без рецепта «Профілактика і симптоматичне лікування остеоартрозу» ( Наказ МОЗ України від 05.01.2022 № 7), фармацевт може рекомендувати і відпустити без рецепта лікаря:

• Анальгетики та антипіретики: Парацетамол.
• Нестероїдні протизапальні засоби для системного застосування: Ібупрофен, Кислота мефенамінова.
• Нестероїдні протизапальні засоби для місцевого застосування: Диклофенак, Ібупрофен, Індометацин, Німесулід.
• Інші нестероїдні протизапальні/протиревматичні засоби: Глюкозамін, Хондроїтин сульфат, Авокадо і сої олії, неомилювані сполуки олії авокадо і сої. 

Якщо, попри лікування протягом 10 днів, біль у суглобах триває, необхідно звертатися до лікаря. У випадку, коли пацієнт вважає, що ефект від лікування недостатній, його також потрібно скерувати до лікаря.

Якщо діагноз остеоартрозу був встановлений раніше, коригувати призначення лікаря фармацевт не може, натомість може виконати заміну в межах групи препаратів, якщо в цьому є потреба.

Крім того, потрібно нагадати пацієнтові про необхідність дотримання правил поведінки, що допомагають адаптуватися до обмежень, пов’язаних з порушенням функції суглобів та запобігають подальшому руйнуванню суглобового хряща.

Інформація для відповідального самолікування

НПЗП, що широко застосовуються при остеоартрозі і інших захворюваннях, що супроводжуються болем і запаленням, 20% населення Землі приймають регулярно. 60-70% випадків – це самопризначення/самолікування ( у тому числі за рекомендацією фармацевта).

75% пацієнтів ревматологічного профілю мають проблеми ШКТ, індуковані препаратами цієї групи.

Тому при відпуску цих препаратів необхідно нагадати про ризики прийому НПЗП:

• Гастротоксичність;
• Ентеротоксичність;
• Колонотоксичність;
• Гепатотоксичність;
• Нефротоксичність;
• Алергія;
• Бронхоспазм;
• Гематотоксичність.

Отже, рекомендуючи різні форми НПЗП, варто пам’ятати про те, що всі вони володіють гастротоксичністю.

Найбільша гепатотоксичність у німесуліду, найменша – у мелоксикаму. У якості первинної рекомендації можуть застосовуватись також напроксен та пироксикам, які володію дещо більшою протизапальною активністю проти інших ЛС цієї групи.

Як і у багатьох інших випадках, найефективнішою стратегією медикаментозного лікування є комбінована терапія, яка має свої особливості:

• Поєднання прийому хондропротекторів з НПЗП дозволяє зменшити потребу в останніх, а відтак і ризики їхньої побічної дії.
• Зазвичай хондропротектори переносяться добре, але зрідка виникають реакції з боку ШКТ: нудота, блювання, діарея тощо або алергічні реакції: висипка, свербіж, кропив’янка тощо.
• Під час прийому хондропротекторів слід виключити/обмежити споживання алкоголю.

Роль фармацевта

В контексті лікування такого тяжкого захворювання як остеоартрит, роль фармацевта визначна. Адже саме цей спеціаліст має можливість зорієнтувати пацієнта на необхідність тривалого лікування, що у поєднанні з належною фармацевтичною опікою, є значним внеском в комплайєнс пацієнта відносно прийому SYSADOA — симптоматичних препаратів сповільненої дії в терапії остеоартриту.

Ключові висновки

• Дотримуватися протоколу і не давати рекомендацій молодим людям (до 40 років) щодо симптоматичного лікування суглобового болю.
• Не слід рекомендувати німесулід.
• Дегенерація хряща, що відбувалась під впливом різних чинників полягає у нестачі його основної речовини, тому додаткове отримання пацієнтом цих компонентів сповільнює дегенерацію і зменшує клінічні прояви – більш логічним є прийом комбінації глюкозаміну та хондроїтин-сульфату.

Джерело: https://thepharma.media/

.